強迫癥的概念
      簡稱“強迫癥”，是一種以強迫觀念和強迫行為為特征的神經(jīng)機能障礙。其特點：患者意識到這種強迫觀念、意向和動作是不必要，但不能為主觀意志加以控制；患者為這些強迫癥狀而苦惱和不安；患者可僅有強迫觀念和強迫動作，或既有強迫觀念又有強迫動作，強迫動作可認為是為了減輕焦慮不安而做出來的準儀式性的活動；患者自知力保持完好，求治心切。發(fā)病年齡多見16-30歲之間，性別間無差異，腦力勞動者居多。

　　強迫癥的病因及發(fā)病機制
　　強迫癥是一種病因比較復雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學以及心理學等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。
　　一、心理動力學假說
　　根據(jù)心理動力學原理，強迫癥是起源于性心理發(fā)育的肛門期，即在開始大小便訓練的時期。這時，親子之間，一方面要求對方順從，另一方面而不受約束，這種不平等的對立引起了兒童的內心沖突和焦慮不安，從而使得性心理發(fā)育停留于這一階段，成為日后心理行為退化的基礎。一旦個體遭遇外部壓力，便會重現(xiàn)肛門期的沖突與人格特征。
　　二、觀察學習假設
　　根據(jù)學習理論，觀察是導致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經(jīng)習得了一個新的驅力。雖然強迫可以基于不同的途徑習得，但是，一旦獲得之后，個體便發(fā)現(xiàn)借助于強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當發(fā)生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結果強化了個人的強迫。并且，因為這種有用的方法，成功地驅除了個體的獲得性內驅力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習得性行為的一部分。
　　三、系統(tǒng)家庭假設
　　這種假設認為，病癥表達了系統(tǒng)的破壞，而這個系統(tǒng)存在于人際關系當中，成員之間的互動結成了一定的系統(tǒng)。在這里，個體的行為是由于他人的行動影響所致，反過來，他也會以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)彼此吸引的原則來進行互動。
　　四、Rachman-Hodgson假設
　　Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎上，提出導致強迫癥的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調；3.社會性學習；4.對于特殊經(jīng)驗的學習。他們假定，強迫癥是一個連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導致個體最終演變成強迫癥。
　　五、精神分析學說：弗洛伊德認為強迫癥是病理的強迫性人格的進一步發(fā)展，是由于防御機制不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強迫性癥狀。
　　六、條件反射：巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機制。
　　七、素質特別是病前人格在本病病因中起重要作用：約2/3的強迫癥病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴密控制，他們注重細節(jié)，做任何事都力求準確、完善，但即使如此也仍有不完善 、不安全 和不確定的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少決斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。
　　八、社會心理因素是強迫癥重要的誘發(fā)因素：諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責任加重，處境困難，擔心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續(xù)，但可在社會因素影響下被強化而持續(xù)存在，從而形成強迫癥。
　　九、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用：例如病人的父母中強迫癥的患病率為5%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。
　　十、生化研究：提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強與本癥發(fā)病有關，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都對強迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。

　　強迫癥的臨床表現(xiàn)
　　一、強迫觀念
　　1.強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復產(chǎn)生懷疑，既而產(chǎn)生強迫性檢查行為。如出門后懷疑是否關好門窗、寫信是否寫錯地址等，為此而反復檢查。
　　2.強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象反復思索，追根溯源，明知毫無意義，但無法控制，其思維經(jīng)常糾纏在一些缺乏實際意義的問題上而不能擺脫，這一癥狀在青少年中才可以看到，如想為什么把桌子叫桌子而不叫椅子 ，為什么一加一等于二卻不等于三 。
　　3.強迫聯(lián)想：患者腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句。
　　4.強迫回憶：患者對經(jīng)歷過的事件，不由自主地在意識中反復出現(xiàn)，雖自知無此必要，但無法自控。有時強迫回憶和強迫懷疑可同時出現(xiàn)，患者在強迫回憶時懷疑自己回憶有錯又不得不從頭想起，加重其不安和痛苦；有時患者表現(xiàn)為發(fā)呆，實際上是在想，若被打斷或認為想得不對時，就得從頭再想起，因怕人打擾而表現(xiàn)出煩躁、躲避人等退縮性表現(xiàn)。
　　5.強迫記數(shù)：病人對一定形狀的物品進行強迫性記數(shù)，雖自知無此必要但不能自控。
　　6.強迫情緒：指病人對某些事物擔心或惡心，明知不對，卻無力自拔。如擔心自己會傷害人，會說錯話或做出不理智的行為或擔心自己受到細菌污染等。
　　7.強迫意向：患者反復體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖動。盡管病人明知這是荒謬的想法，自己也不會如此做，但卻無法擺脫這種內心沖動。如抱著孩子走在河邊，出現(xiàn)將小孩扔進河里的意向等。
　　8.強迫對立觀念：患者腦子里經(jīng)常出現(xiàn)與現(xiàn)實相對立的觀念，這種常是不好的違反通常道德準則的內容，為此患者感到緊張、害怕不安但又偏偏不能排除，有時甚至有脫口而出的沖動，如罵粗話等。
　　9.強迫表象：指頭腦中反復呈現(xiàn)形象性的內容，如生殖器、色情等形象。
　　10.強迫意向：又名強迫沖動，是一種強有力的內在驅使，是一種會通過行動將想法付諸于實施的沖動感。這類沖動常常是傷害還性的，如殺妻滅子，搗毀物品，跳躍飛駛的汽車，或產(chǎn)生十分不和時宜的沖動，如在大庭廣眾之下脫掉自己的褲子之類，此時常伴有強烈的恐懼和不安。
　　二、強迫行為
　　強迫行為往往是為減輕強迫觀念而引起的焦慮，患者不由自主地采取的一些順從性行為。如：
　　1.強迫檢查：為減輕強迫懷疑所引起的焦慮而采取的行為。
　　2.強迫詢問：強迫癥患者往往不信任自己，為了消除疑慮或究思竭慮所帶來焦慮，往往對他人進行詢問或要求他人反復地不厭其煩地予以解釋或保證。
　　3.強迫性清洗：為了消除受到細菌或贓物污染的擔心而反復多次地洗手、洗澡或洗衣服。有的病人反復多次用肥皂洗手，一致造成手背皮膚皸裂或破損，但仍如此反復洗手，否則會出現(xiàn)十分嚴重的焦慮或擔心。
　　4.強迫性意識動作：指病人完成一系列的復雜動作行為或重復出現(xiàn)某些動作，以消除或減輕由強迫觀念引起的焦慮或不安。如患者出門時必須先前進兩步，然后再向后退一步，如此反復做數(shù)次才可以出門。有人把強迫性計數(shù)也歸入此類。有些患者因強迫性意識動作而導致行動遲緩，例如早晨起床時，反復穿脫衣服多次，直至病人自己感到滿意為止，這樣就耽擱了時間，一致誤工或遲到。
　　應該注意的是，某些慢程的強迫癥患者，他們往往通過某些意識性的動作行為來消除焦慮，久而久之則成為習慣性動作，而反強迫的表現(xiàn)卻逐漸消失，這時，病人不再感到苦惱。
　　另外，強迫癥患者的智力水平正常或一般較好，平時比較安靜，好思考，兒時家庭嚴厲管束較多，他們可能在某些突然事件下急性發(fā)病，有的在長期過分緊張疲勞下緩慢起病。但大約2/3起病緩慢，病程相對較長，病狀時輕時重。

　　強迫癥的診斷與治療
　　一、診斷與鑒別診斷
　　（一）根據(jù)ICD-10，DSM-3-R診斷標準
　　參照ICD-10，DSM-3-R診斷本癥主要是臨床癥狀的診斷。患者的強迫觀念或強迫行為依舊持續(xù)存在,并給他帶來明顯的苦惱,嚴重影響患者的學習、生活。
　　臨床診斷一般困難不大，但有時需要與以下情況相鑒別：
　　1.精神分裂：強迫狀態(tài)可能是精神分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，但其強迫觀念的內容時常是荒謬不可理解的，漸漸伴隨出現(xiàn)明顯的退縮離群，情感淡漠的特點。隨著病情的進一步發(fā)展，會出現(xiàn)思維聯(lián)想障礙和妄想、幻覺，這些都比較容易鑒別。
　　2.孤獨癥：刻板重復的動作和意識行為是孤獨癥的常見病狀，易與強迫癥狀混淆，但嚴重的交往障礙和多數(shù)患者存在語言功能障礙和智力發(fā)育障礙卻恰恰是強迫癥患者所不具備的。為此，仔細詢問病史和注意觀察其語言、行為特點，診斷的問題不大，但與高功能的孤獨障礙和不典型孤獨癥的鑒別還要從發(fā)育史、病程、社交能力、語言運用水平等全面資料和檢查來進一步鑒別。
　　3.抽動-穢語綜合征：部分抽動-穢語綜合征的患者存在不自主的、重復刻板的動作和行為或者儀式動作和行為，有的還出現(xiàn)強迫計數(shù)、重復語言而酷似強迫癥，但抽動癥極少同時具有強迫觀念，并且他們都有抽動-穢語綜合征的病史或同時存在抽動，鑒別一般不困難。
　　（二）根據(jù)CCMD-2-R的標準診斷
　　診斷標準：
　　1.符合神經(jīng)癥的診斷標準；
　　2. 以強迫癥為主要臨床相，表現(xiàn)為下述形式之一種或混合：
　　（1）以強迫思想為主的臨床相，包括強迫觀念、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性窮思竭慮、強迫性害怕喪失自空能力等；
　　（2）以強迫動作為主要臨床相，表現(xiàn)為反復洗滌、反復核對檢查、反復詢問或其他反復的儀式化動作等。
　　3. 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如抑郁癥和精神分裂癥等。
　　另外，ICD-10中將強迫癥稱之為強迫性障礙，其診斷要點是：
　　要作出肯定的診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存，這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應具備以下特點：
　　（1） 必須被看作是患者自己的思維或沖動；
　　（2） 必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制；
　　（3） 實施動作的想法本身應是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）
　　（4）想法、表象或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。
　　二、治療方法
　　1. 心理動力學的治療
　　心理動力學派的治療強調通過頓悟、改變情緒經(jīng)驗以及強化自我的方法去分析和解釋各種心理現(xiàn)象之間的矛盾沖突，以此達到治療的目的。在治療的過程中大量地運用闡釋、移情分析、自我聯(lián)想以及自我重建技術。
　　2. 行為治療
　　在對于強迫癥的認識上，行為治療分為兩個基本的流派。第一種觀點認為具有強迫癥的人是借助于各種行為和儀式動作來緩解焦慮，稱為驅力降低模型 。依照這個模型，治療者主要集中于通過激發(fā)可以減少焦慮的情境來消除不適當行為與儀式動作。第二種觀點是基于操作模型而建立的，強調對強迫行為的后果進行調節(jié)，因此在這個模型中大量運用懲罰和示范學習。
　　（1）采用驅力降低模型進行治療的主要方法是各種降低焦慮的技術，其中最常用的是系統(tǒng)脫敏。（系統(tǒng)脫敏技術在恐怖障礙的治療中已經(jīng)詳細介紹過，在此不再贅述）
　　（2）榜樣學習技術也經(jīng)常被運用于強迫癥的治療中，主要有參與示范和被動示范，其中參與示范運用最多。和系統(tǒng)脫敏一樣，實施參與示范也需要建立刺激等級。從最低等級到最高等級，治療者逐漸示范暴露在相應的情景中，然后再由患者自己驅逐漸面對這個情境，知道能夠完全獨立面對為止。被動示范也是讓患者觀察治療者從低到高地接觸各種情境，所不同的只是不讓患者介入情境。此外，這兩種治療都采用反應阻止法。譬如，在治療強迫性潔癖的時候，治療者可以借助于某種協(xié)議來阻止兒童的所有洗手行為。從國外現(xiàn)有的資料來看，一般認為參與示范比被動示范的治療效果更好一些。此外，示范學習經(jīng)常可以與暴露療法結合起來加以使用，效果會更好。
　　（3）暴露療法的技術在過去的幾十年中被許多人重視和運用，尤其是把患者逐漸暴露于各種無論是想象的還是現(xiàn)實的焦慮情境中，效果都很好。由于暴露持續(xù)時間的長短主要依據(jù)是否讓兒童青少年消除焦慮和回復寧靜為準，因此，采用這種方法的治療時間要比較長一些，大約在2小時左右。
　　（4）在進行暴露療法的同時，還可以配合反應阻止法。這種方法在于減少儀式性動作和強迫觀念出現(xiàn)的頻度。
　　3. 家庭人際關系治療
　　此種方法強調人際關系的因素，避免單純研究孤立的個人行為。這種思想注重研究行為問題的整體意義，它強調在治療患者的同時，為患者的家庭成員提供咨詢。具體方法如下：
　　（1）訓練家庭成員使之成為患者心理分析的咨詢員，或者稱為欣慰治療的助手，協(xié)助實施反應阻止訓練計劃；
　　（2）配合精神分析治療或行為治療對于患者進行自我強化咨詢輔導；
　　（3）影響并改善家庭關系；
　　（4） 進行家庭交往技能訓練；
　　（5） 討論并解決家庭關系當中的沖突。
　　4.藥物治療：主要采用下列藥物：（1） 氯丙咪嗪；（2）氟西丁（3）氟伏草胺（4）MAOIs 苯乙肼