T，男，39歲，住在收容所，因主訴有突然傷害同所居住者的沖動(dòng)而被安排作精神科日間治療。工作人員形容他是“操縱別人”及“迷人”的。他供認(rèn)有長(zhǎng)期酗酒和濫用海洛因及可卡因史，但已“沒(méi)有接觸這些物質(zhì)”3周了。他幾次因重罪(包括持槍搶劫與綁架)被逮捕，他對(duì)這些罪行總是作些解釋以減輕自己的責(zé)任。

    2年前和他同居的婦女因．對(duì)他的脾氣及濫用毒品不能忍受而攆走他，他進(jìn)了收容機(jī)構(gòu)。20年前在和另一位婦女結(jié)婚時(shí)，他如果不是在監(jiān)獄里服刑或住醫(yī)院，能夠做些藍(lán)領(lǐng)階層的工作。但過(guò)去7年他沒(méi)有工作，也從來(lái)不給妻子提供養(yǎng)育孩子的費(fèi)用。

    T的生活荊棘滿(mǎn)途，他出生前父親因?yàn)榧彝コ舐劧x家。父親使妻子的妹妹懷孕，導(dǎo)致家人對(duì)待T有如棄兒。T的母親生育了9個(gè)孩子，每個(gè)孩子有不同的父親。她患慢性抑郁癥，接受精神科各種治療。她的孩子都有精神科問(wèn)題或成癮物質(zhì)濫用問(wèn)題。 

    T 3歲時(shí)母親將他交給父母雙方的親戚看管，但親戚們都只是勉強(qiáng)地接受他。母親的一些男朋友在肉體上折磨他，如用皮帶或電線(xiàn)鞭打他。小學(xué)7年級(jí)因?yàn)檎J(rèn)為有一位老師“為難他”而輟學(xué)。16歲在職業(yè)培訓(xùn)中心時(shí)開(kāi)始飲酒，18—24歲時(shí)吸可卡因和海洛因，然后靜脈注射海洛因約1年。25—26歲開(kāi)始停用毒品，但接下來(lái)每隔幾周便狂飲。

    19歲和妻子吵架后割手腕而住院6個(gè)月。出院后用過(guò)抗抑郁藥和某種安定藥，又做過(guò)心理治療，當(dāng)他感到好些時(shí)便停止治療。隨后的20年，他多次因自殺及暴力沖動(dòng)行為而住醫(yī)院。有一次從橋上跳下，造成多發(fā)性骨折。他從未出現(xiàn)過(guò)躁狂癥狀，亦無(wú)妄想或幻覺(jué)。 

    以往的精神科病歷上有許多犯罪記錄并下了“反社會(huì)人格障礙”的診斷。犯罪史包括多次持槍搶劫、遺棄及不照管未成年子女與綁架一名20歲的男子。談到最近一次罪行，他說(shuō)和朋友一起去偷汽車(chē)時(shí)持刀威脅車(chē)主。 

    討論：

    像許多無(wú)家可歸而住在收容所里的單身男子一樣，T長(zhǎng)期與刑事司法系統(tǒng)打交道并有酗酒和吸毒問(wèn)題。出身于不穩(wěn)定的家庭及童年被虐待也是典型的。和大多數(shù)住收容所的人一樣，他從來(lái)沒(méi)有精神病性障礙。 

    針對(duì)他過(guò)去的情況診斷為酒濫用、可卡因?yàn)E用和海洛因?yàn)E用(DSM一Ⅳ)是無(wú)疑問(wèn)的。他可能在某個(gè)時(shí)間對(duì)上述某種物質(zhì)有依賴(lài)，但缺乏這方面的資料。根據(jù)暴力行為、毫無(wú)悔恨之意、不能保持工作、違法行為及對(duì)妻子和子女不負(fù)責(zé)任的歷史，可以下暫定性診斷為反社會(huì)人格障礙(DSM一Ⅳ)(診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有童年品行障礙史，本例可能有該病史，但未能確證，所以診斷是暫定的)。 

    本例的某些癥狀是反社會(huì)人格障礙和邊緣人格障礙(DSM一Ⅳ)所共有的，如不穩(wěn)定的人際關(guān)系、沖動(dòng)及不能控制的暴怒。但是，邊緣人格障礙的另一些癥狀如自殺行為及情感不穩(wěn)定，不是全部反社會(huì)人格障礙病人都有，所以應(yīng)下兩個(gè)診斷。 

    T亦有包括自殺未遂的抑郁癥狀，這些癥狀常見(jiàn)于生活凄涼的收容所居民，但不了解是否存在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的重性抑郁發(fā)作。 

    隨訪(fǎng)： 

    經(jīng)過(guò)10個(gè)月的治療，T對(duì)為他治療的女工作人員產(chǎn)生了強(qiáng)烈的依戀。他常要求得到直接的關(guān)心。當(dāng)受到挫折時(shí)，有時(shí)會(huì)喝醉或罵人，特別是治療者因其他事情而未親自治療時(shí)。但是他控制了暴力行為并參加了有其他精神科問(wèn)題的吸毒者的集體治療。一種抗癲癇藥物有助于控制他的攻擊、沖動(dòng)行為。他還接受個(gè)別咨詢(xún)、集體咨詢(xún)及社交技巧訓(xùn)練，并參加子工作培訓(xùn)及經(jīng)濟(jì)處理課程學(xué)習(xí)。

    T被接受到社區(qū)宿舍居住，在9個(gè)月中他能料理住房及參加門(mén)診日間治療，收容所的治療者對(duì)他給予密切監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)便及時(shí)進(jìn)行處理。